Nem todo estrabismo surge da mesma forma. Em alguns casos, o desalinhamento dos olhos aparece como consequência de uma redução importante da visão em um deles. Quando os dois olhos deixam de fornecer imagens com qualidade semelhante, o cérebro pode perder a capacidade de mantê-los trabalhando juntos e alinhados.
Esse tipo de estrabismo é chamado de estrabismo sensorial. Nesses casos, é especialmente importante investigar por que um dos olhos enxerga menos, porque o desvio pode ser apenas a manifestação mais visível de outra alteração ocular.
Sou a Dra. Laís Sakano, oftalmologista especialista em Estrabismo e Oftalmopediatria em Sorocaba, e neste texto explico o que é o estrabismo sensorial, quais são suas principais causas e como é realizada a investigação nesses casos.
O que é estrabismo sensorial?
O estrabismo sensorial ocorre quando uma redução importante da visão em um dos olhos prejudica a capacidade de manter os dois olhos alinhados e trabalhando em conjunto.
Para que o alinhamento ocular seja estável, não basta que os olhos estejam posicionados corretamente: o cérebro também precisa receber imagens suficientemente semelhantes dos dois olhos para conseguir uni-las em uma única percepção visual, processo conhecido como fusão.
Quando um dos olhos apresenta visão muito inferior à do outro, esse mecanismo pode ser prejudicado. Com o tempo, o olho de pior visão pode perder o alinhamento.
O desvio pode ocorrer para dentro ou para fora. A direção pode variar de acordo com a idade em que a perda visual aconteceu e outras características do paciente, embora o desvio para fora — chamado de exotropia sensorial — seja frequentemente observado, principalmente quando a perda visual ocorre em crianças maiores ou adultos.
Quais condições podem causar esse tipo de desvio?
Praticamente qualquer condição capaz de provocar uma redução importante e unilateral ou assimétrica da visão pode levar ao estrabismo sensorial.
Entre as possíveis causas estão:
- Catarata congênita, infantil ou adquirida
- Opacidades e cicatrizes da córnea
- Diferenças muito grandes de grau entre os olhos, especialmente quando não corrigidas durante a infância
- Doenças da retina e da mácula
- Cicatrizes de coriorretinite, como as relacionadas à toxoplasmose ocular
- Alterações decorrentes da retinopatia da prematuridade
- Doenças ou alterações do nervo óptico
- Malformações oculares congênitas
- Traumas oculares que provoquem perda importante da visão
- Descolamento de retina e outras doenças que comprometam significativamente a função visual
- Tumores intraoculares, mais raros, mas particularmente importantes no diagnóstico diferencial em crianças
Na infância, essa investigação merece atenção especial. Algumas dessas condições podem interferir no desenvolvimento da visão e provocar ambliopia, especialmente quando acontecem nos primeiros anos de vida.
Além disso, diante de uma criança com estrabismo de início recente — principalmente quando associado a baixa visual, alteração do reflexo vermelho, leucocoria ou outras alterações oculares — é fundamental investigar a causa sem demora.
Como o estrabismo sensorial é diferente dos outros tipos?
A principal diferença está na relação entre a visão e o desalinhamento.
Em muitos tipos de estrabismo, alterações no controle motor e sensorial do alinhamento ocular fazem com que os olhos não permaneçam adequadamente coordenados. A visão de cada olho pode ser inicialmente semelhante, embora ambliopia e diferenças de acuidade visual possam surgir posteriormente.
No estrabismo sensorial, existe uma alteração visual importante em um dos olhos que compromete a capacidade de fusão. O desalinhamento surge como consequência dessa diferença de visão.
Por isso, diante de um estrabismo sensorial, não basta medir quanto o olho está desviando. Uma das perguntas mais importantes é: por que esse olho enxerga menos?
Encontrar essa resposta pode ser mais importante, inicialmente, do que tratar o próprio desalinhamento.
Como é feito o diagnóstico?
A avaliação começa pela história clínica. É importante entender quando o desvio apareceu, se ele sempre esteve presente ou surgiu recentemente e se existe histórico de trauma, cirurgia, prematuridade ou alguma doença ocular conhecida.
Também realizo a avaliação completa do estrabismo, incluindo a análise da motilidade ocular e, sempre que possível, a medida do tipo e do ângulo do desvio.
Mas, no estrabismo sensorial, uma etapa fundamental é determinar a acuidade visual de cada olho separadamente e investigar a causa da diferença de visão.
O exame oftalmológico inclui avaliação detalhada das estruturas oculares, como córnea, cristalino, retina, mácula e nervo óptico, além da refração sob cicloplegia quando indicada.
Dependendo da suspeita encontrada no exame, podem ser necessários exames complementares, como retinografia, tomografia de coerência óptica (OCT), ultrassonografia ocular ou outros métodos específicos.
Em crianças pequenas que ainda não conseguem informar quanto enxergam, utilizamos métodos apropriados para a idade e observamos também o comportamento visual de cada olho.
Como é o tratamento?
O tratamento depende principalmente de qual é a causa da baixa visão e de quanto potencial visual aquele olho ainda possui.
Quando existe uma condição tratável, a prioridade costuma ser abordá-la. Isso pode significar, por exemplo, tratar uma catarata, corrigir adequadamente um erro refrativo, tratar ambliopia quando houver indicação ou abordar uma doença ocular específica.
Nem sempre, entretanto, é possível recuperar a visão perdida. Algumas doenças deixam alterações permanentes na retina, no nervo óptico ou em outras estruturas do olho.
O tratamento do estrabismo é então planejado de acordo com cada situação.
Quando existe potencial de recuperação visual, melhorar a visão do olho afetado pode contribuir para o tratamento global e, em determinadas situações, para um melhor controle do alinhamento.
Quando a diferença visual é permanente e importante, a cirurgia de estrabismo pode ser indicada para melhorar o posicionamento dos olhos. Nesses casos, como a capacidade de visão binocular pode estar bastante reduzida ou ausente, o principal objetivo da cirurgia frequentemente é melhorar o alinhamento ocular, com importante benefício estético e psicossocial, e não recuperar a visão perdida pela doença de base.
Também é importante compreender que, quando existe baixa visão profunda em um dos olhos, a capacidade de manter o alinhamento ao longo do tempo pode ser menor justamente pela ausência de uma boa fusão entre os olhos. Por isso, o planejamento cirúrgico e as expectativas precisam ser discutidos individualmente.
O que você não deve fazer
Não considere todo estrabismo como um problema isolado de alinhamento dos olhos.
Quando existe diferença importante de visão entre os olhos — especialmente se o desvio apareceu recentemente — é fundamental investigar a causa da baixa visual antes de simplesmente planejar a correção do desalinhamento.
Isso é ainda mais importante nas crianças, porque algumas doenças oculares podem se manifestar inicialmente por um desvio e precisam ser diagnosticadas precocemente.
Também não é recomendável adiar a avaliação esperando para ver se o olho “volta sozinho para o lugar”. Um estrabismo novo associado a redução da visão merece investigação oftalmológica.
O desvio é a ponta visível de outra causa
No estrabismo sensorial, o olho desalinhado é muitas vezes apenas a parte mais perceptível do problema.
Por trás dele pode existir desde uma diferença importante de grau até uma alteração da córnea, do cristalino, da retina ou do nervo óptico.
Por isso, a avaliação não deve se limitar a descobrir quanto o olho desvia, mas também quanto cada olho enxerga e por que existe essa diferença.
Identificar primeiro a causa da baixa visual permite definir prioridades, avaliar o potencial de recuperação da visão e, posteriormente, decidir qual é a melhor estratégia para o alinhamento dos olhos.
Agende sua consulta
Percebeu um desvio ocular associado à redução da visão em um dos olhos ou notou que um dos olhos começou a desviar recentemente?
Uma avaliação completa permite investigar tanto o estrabismo quanto as possíveis causas da diferença visual.
Fale comigo e agende uma avaliação de estrabismo em Sorocaba.
Escrito por Dra. Laís Sakano · Oftalmologista, especialista em Estrabismo e Oftalmopediatria · CRM-SP 184.888 · RQE 85.844 · Membro titular do Centro Brasileiro de Estrabismo (CBE) e chefe do Ambulatório de Oftalmopediatria do Banco de Olhos de Sorocaba (BOS).
